Направление на лабораторное исследование с целью диагностики тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС)

Приложение 4 к Порядку Минздрава РФ, Главного государственного санитарного врача РФ от 04.03.2004. Методические указания МУ 1.3.1877-04

Наименование направляющего учреждения
_____________________________________
адрес _______________________________
телефон _____________________________

НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ ДИАГНОСТИКИ ТОРС

N ____ от ________

------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, отчество              ¦                           ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Дата, месяц и год рождения          ¦                           ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Домашний адрес                      ¦                           ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Предварительный диагноз             ¦                           ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Материал                            ¦                           ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Дата и час взятия материала         ¦                           ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Дата и час отправки материала в     ¦                           ¦
¦лабораторию                         ¦                           ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Необходимый температурный режим     ¦                           ¦
¦транспортирования                   ¦                           ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Дата и час доставки материала в     ¦                           ¦
¦лабораторию                         ¦                           ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Дата заболевания                    ¦                           ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦Результат       ¦ПЦР фекалии        ¦                           ¦
¦предварительного+-------------------+---------------------------+
¦исследования (в ¦ПЦР мазки/смывы    ¦                           ¦
¦случае отправки +-------------------+---------------------------+
¦материала на    ¦ПЦР мокрота        ¦                           ¦
¦подтверждение)  +-------------------+---------------------------+
¦                ¦ПЦР плазма         ¦                           ¦
¦                +-------------------+---------------------------+
¦                ¦ИФА                ¦                           ¦
-----------------+-------------------+----------------------------

Ф.И.О. ответственного лица                                 Подпись

Дата

Источник - Порядок Главного государственного санитарного врача РФ от 04.03.2004